COMITÉ CATÒLICO PRO-VIDA
Formulario de Evaluaciòn
Bienvenido al Formulario de Evaluaciòn en Línea. La informaciòn que usted nos dé es privada y segura. Su informaciòn solo será enviada a la Directora de Ambiente Seguro y el número de Seguro Social estará codificado. La Directora de Ambiente Seguro del Comité Catòlico Pro-Vida es Patricia Vasquez. El número de Fax es: 972-385-3851.
Instrucciones:
Llene la forma.
Presione el botòn "Submit"
Aparecerá la última página.
Imprima la última página, fírmela y envíela a la Directora de Ambiente Seguro.
Favor de observar:
Un * indica informaciòn requerida.
Números telefònicos pueden ser escritos en cualquiera de las siguientes formas:
ddd-ddd-dddd ddd.ddd.dddd ddd ddd dddd
(ddd) ddd-dddd dddddddddd
Este formulario debe de ser llenado por todos los solicitantes de cualquier posiciòn (voluntario o empleado). Este formulario no es una solicitud de trabajo. Las personas que busquen trabajo se les pedirán más informaciòn. Este proceso se usa para ayudar a la iglesia a proveer un ambiente seguro para los niños, jòvenes y adultos que participen en nuestro programa y usen nuestras instalaciones.
Voluntario significa cualquier persona que no recibe un pago y que está comprometido o envuelto en cualquier actividad Diocesana, y quien se le confié el cuidado y supervisiòn de niños, y personas involucrados o envueltos en un ministerio que tiene contacto individual con ancianos o deshabilitados. Cuando envíe ésta forma la recibirá la persona apropiada. Aparecerá una página de Liberaciòn de Informaciòn que puede imprimir, firmar y enviar a la Directora de Ambiente Seguro
Personal
Apellido *
Nombre *
Segundo Nombre
Número y Calle *
Ciudad *
Estado *
Còdigo Postal *
E-mail
Teléfono de casa *
Empleador
Teléfono del trabajo
Teléfono celular
Lugar de nacimiento
Contacto en caso de Emergencia
Nombre
Teléfono
¿Qué tipo de Ministerio prefiere?
Puede seleccionar uno o más de la siguiente lista presionando la tecla ctrl y al mismo tiempo presione el botòn izquierdo de su "mouse"
HAA - Healing After Abortion
CA - Civic Action
Development
PG - Project Gabriel
HPM - Hispanic Pastoral Ministry
Multicultural
Office
ParCor - Parish Coordinators
PJ - Project Joseph
Roe
SB - Speakers Bureau
SW - Sidewalk Counseling
Staff
YFL - Youth for Life
Seleccione la Parroquia en la cual usted está registrado/a o en la que usted es activo/a.
¿Está certificado actualmente con Ambiente Seguro en su parroquia? Si no, puede saltarse la pròxima pregunta. Si usted ya tienen ambiente seguro en su parroquia pídale al Director/a de su parroquia que mande una carta a la Directora del Comité Catòlico Pro-Vida indicando que usted está aclarado/a
Es Usted miembro registrado de la parroquia?
No
Si Activo desde mes
Jan
Feb
Mar
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec
día
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
año
2 o 4 dígitos
Mencione todas las parroquias a las que ha asistido o ha estado envuelto en los últimos 5 años y las fechas:
Mencione las habilidades, talentos, educaciòn, entrenamiento o experiencia que lo califican para la posiciòn que está buscando, incluyendo licencia profesional o certificaciòn:
Mencione 3 referencias personales que usted conoce desde hace 3 años o más. (No jefes anteriores ni miembros de su familia inmediata)
Se requiere para cada referencia (hogar, celular o trabajo).
Referencia 1
Nombre *
Número y calle *
Ciudad *
Estado *
Còdigo Postal *
El número de casa
Numero de celular
Numero de trabajo
E-mail
Referencia 2
Nombre *
Número y calle *
Ciudad *
Estado *
Còdigo Postal *
El número de casa
Numero de celular
Numero de trabajo
E-mail
Referencia 3
Nombre *
Número y calle *
Ciudad *
Estado *
Còdigo Postal *
El número de casa
Numero de celular
Numero de trabajo
E-mail
En el siguiente espacio mencione Ciudad, Estado, Condado y fechas de residencia de los últimos 5 años
Diòcesis de Dallas
La Diòcesis de Dallas cuida a los niños, jòvenes y adultos y desea protegerlos, le pedimos que conteste las siguientes preguntas. Comprendemos que las siguientes preguntas son personales y tomaremos las precauciones razonables para proteger su privacidad.
¿Está usted abusando del alcohol o usando alguna droga ilegal actualmente?
Si
No
¿Ha sido usted declarado culpable, puesto en libertad condicional, dado en supervisiòn comunitaria o se le ha adjudicado algún crimen o está usted bajo cargos de cualquier ofensa criminal
Si
No
Si la respuesta es si, no lo excluirán automáticamente como voluntario. El siguiente espacio es para cualquier explicaciòn o detalles que le gustaría incluir si contesto "si" en la pregunta anterior.
Liberaciòn de Informaciòn del Voluntario/ Solicitante
¡Lea cuidadosamente!
Es mi conocimiento que la informaciòn en ésta solicitud es verdadera y correcta. Comprendo que todo chequeo de mi historial criminal será confidencial. Comprendo y autorizo el acceso a cualquier informaciòn relacionada a mi historial criminal u ofensas criminales o alegaciones, arrestos, alegaciòn de actos criminales u ofensas criminales cometidas.
Comprendo y autorizo el acceso a cualquier referencia o cualquier otra persona u organizaciòn, mencionada o no en ésta solicitud, puede dar cualquier informaciòn (incluyendo opiniones) respecto a mi carácter y capacidad de servicio.
Soy consciente de que pueden actualizar mi historial criminal periòdicamente.
Si una ofensa descalificada es encontrada en el chequeo del Historial Criminal, hay un proceso de apelaciòn en el Programa de Ambiente Seguro. Es mi entendimiento que este proceso me permite verificar cualquier informaciòn y corregir cualquier error.
Yo comprendo que este es un documento legal, el cual he leído y entendido. Es mi entendimiento que puedo consultar un abogado antes de firmar éste documento. Un fax o fotocopia de ésta autorizaciòn será tan valida como el original
HE LEIDO CUIDADOSAMENTE ESTE DOCUMENTO DE LIBERACIòN Y SE LO QUE CONTIENE. YO FIRMO éSTE DOCUMENTO LIBREMENTE.
Fecha de nacimiento * mes
Jan
Feb
Mar
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec
día
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
año
Año de 2 o 4 dígitos
Número de Seguro Social (últimos 4 dígitos)
Número de Licencia de Manejar
Estado de la Licencia de Manejar
Firma___________________________________
Fecha: 02/18/2025